余先生五年前因为血尿去当地医院检查，确诊为右肾癌，随后做了微创根治性切除。术后病理是透明细胞类型，分级三级，局部伴有肉瘤样成分。医生告诉他切得干净，之后每三个月复查一次即可。
手术两个月后，右侧腰痛进行性加重，难以忍受。他提前复查，影像提示手术区域肝缘旁、原肾床、肾上腺区、右侧腰大肌多处软组织病灶，考虑肾癌复发转移。多处复发转移这几个字，把一家人压得喘不过气。
两个月就复发，为什么
余先生怎么也想不通。术后这么快出现多处转移，通常提示肿瘤本身生物学行为比较凶。病理里的肉瘤样成分是一个信号，这类成分往往意味着侵袭性更强、进展更快。
他辗转找到复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科叶定伟。看完全部影像后，叶定伟给出的思路是先用分子靶向药物治疗，把病灶缩小、把生存期延长，甚至创造二次手术的机会。这台肾癌手术暂时做不了，不代表以后做不了。
靶向药物不是神药
近几年分子靶向药物在局部高危肾癌的辅助治疗与转移性肾癌治疗中用得越来越广，很多患者把它当成晚期肾癌的万能药。实际情况并非如此。
不同靶向药物的靶点与亲和力差异很大，疗效也不一样。一种药物不可能适用于所有同类型的肾癌。靶向药物攻击的是肿瘤细胞表面的特定靶标，只有最合适的靶标才能让药效充分发挥，而靶点因人而异、因瘤而异。
反复换药不仅增加痛苦，也增加经济负担。要少走弯路，靠的是分子病理与基因检测，而不是按经验试。
精准分型改变了方案
叶定伟建议把手术切片重新做病理会诊，并做基于基因检测的精准分子分型。结果提示，原发肿瘤的实际级别是四级，有大片肉瘤样分化。
分型还显示，除了血管新生相关基因表达之外，肿瘤的肉瘤样组分高表达与侵袭性相关的上皮间质转化基因、P53/ target=_blank class=infotextkey>P53，以及与能量利用相关的葡萄糖转运蛋白基因。依据这些结果，团队选择了一种对相应靶点亲和力较高的抗血管新生药物。
同一个病理标本，在不同条件下的判读可能有差别。这也是为什么复发进展快的患者，值得把切片重新看一遍。
两个月退缩八成
用药两个月，余先生因为腹泻来配对症处理的药物。他觉得腰痛好转很多，顺便做了第一次复查。片子打开时，在场的人都很意外，肿瘤退缩了八成以上。
治疗六个月后第二次复查，所有复发转移灶全部消失。此后他坚持每三个月复查一次，快六年了，风雨无阻。每一次影像报告，对一家人来说都像一张奖状。
这件事说明什么
第一，复发转移不等于没有机会。晚期肾癌的治疗目标已经从单纯延长生存，扩展到争取长期控制甚至二次手术。
第二，靶向药物要选对。晚期肾癌的用药正在从单一靶向走向免疫药物与靶向药物联合，选择依据越来越依赖分子分型，而不是只看病理类型。
第三，随访的密度要够。术后前两年是复发高峰，按期复查能在病灶还小的时候发现问题，处理起来余地更大。
需要提醒的是，这是个案，不能据此推断所有快速复发的患者都能获得同样的结果。用药方案要由医生根据病理、基因检测与身体状况决定，患者不宜自行对照选择。
